Предварительная запись на государственный технический осмотр

Округ:

Пункт технического осмотра:

1.Государственный регистрационный знак *:

А555АА77

2.Идентификационный номер (VIN):

12345678901234567

3.Марка, модель:

ВАЗ-2107

4.Год выпуска ТС:

2010

5.Модель, номер двигателя:

123456

6.Номер кузова:

7.Номер шасси (рама):

8.Собственник транспортного средства (Ф.И.О.) *:

9.Представитель собственника транспортного средства (Ф.И.О.):

10.Свидетельство о регистрации ТС *:

77СВ090802

11.Полис ОСАГО:

АВС1234567890

действие полиса с

01.01.2010

по

01.01.2010

12.Страховая компания:

ОСАО "Ингосстрах"

13.Электронный почтовый адрес *:

[email protected]

14.Контактный телефон *:

(495) 123-45-67

15.Желаемое время прохождения ТО:	дата		время
	Режим работы: вт с 8.00 до 20.00, ср,чт,пт с 8.00 до 18.00, сб с 8.00 до 17, пн,вс - выходной.